Inschrijven – Den Burg

Tandartspraktijk Joosten

Witte Kruislaan 19b 1791 EG Den Burg 0222-312270 info@tandartsjoosten.nl

Inschrijven

Geachte mevrouw/meneer,

 

Fijn dat u interesse heeft in onze praktijk. Helaas is inschrijven vanwege vele aanmeldingen op dit moment niet meer mogelijk.

Als u het onderstaande formulier invult, kunnen wij u berichten als er weer ruimte is in onze praktijk.

 

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.